Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck (Hypertensive Retinopathie)

Wie kommt es zur Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck?

Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) ist eine Kreislaufkrankheit. Fast die Hälfte aller über Fünfzigjährigen ist betroffen. Aber nicht nur: Mehr und mehr haben auch Kinder und Jugendliche mit Bluthochdruck zu tun. Übergewicht hat sich bei ihnen zum wichtigsten Risikofaktor entwickelt. Bluthochdruck bezieht in unterschiedlicher Ausprägung alle Organsysteme ein, auch die Augen. Dabei können Veränderungen an der Netzhaut (Retina) das Bild einer „hypertensiven Retinopathie“ erzeugen. Die Symptome hängen von der Dauer und vom Schweregrad des Hochdrucks ab. Auch spielt eine Rolle, ob der Bluthochdruck auf einer anderen Krankheit beruht und in welchem Lebensalter er auftritt. Erste Veränderungen, die der Augenarzt bei der Untersuchung des Augenhintergrundes erkennen kann, sind Verengungen der Blutgefäße - der Arterien beziehungsweise Arteriolen. Dies kann bedeuten, dass ein Bluthochdruck droht oder schon länger besteht. Ganz akut kann sich eine Retinopathie bei einer plötzlichen, starken Blutdrucksteigerung entwickeln. Dann sind erhebliche Sehstörungen möglich.

Meistens kommen Patienten mit einer Hypertonie zum Augenarzt, ohne zu wissen, dass bereits Netzhautveränderungen bestehen. Die Betroffenen haben zwar Kenntnis von ihrem Bluthochdruck, aber sie sehen nicht den Zusammenhang mit den Auswirkungen an den Blutgefäßen. Zeigen sich entsprechende „Netzhautzeichen“, sollte fortan alles unternommen werden, um den Blutdruck im Normalbereich zu halten. Dadurch können fortschreitende Netzhautschäden und Beschwerden wie eine Sehverschlechterung vermieden werden; bestenfalls können sich die Verhältnisse an der Netzhaut wieder normalisieren. Eine erfolgreiche Blutdrucksenkung kann auch Folgeerkrankungen des Bluthochdrucks durch Schädigung anderer Organe vorbeugen.

Definition Bluthochdruck: Wenn wiederholt Werte ab 140 / 90 mmHg und darüber gemessen werden, liegt ein Bluthochdruck vor. Der Grenzwert gilt für Erwachsene. Bei Kindern ist er etwas niedriger.
Aber: Bluthochdruck und Bluthochdruck ist nicht dasselbe. Es gibt verschiedene Formen, wie auch die Netzhautveränderungen unterschiedlich ausgeprägt sein können. Ärzte unterscheiden den chronischen, primären Bluthochdruck „an sich" (primäre, essenzielle Hypertonie) von sekundären Formen, die auf einer anderen Erkrankung beruhen oder in der Schwangerschaft auftreten. Die essenzielle Hypertonie kommt mit Abstand am häufigsten vor. Sekundäre Formen sind seltener, fallen aber eher durch einen schlecht beherrschbaren Bluthochdruck oder akute Blutdrucksteigerungen auf. Ein Beispiel dafür ist die sogenannte renovaskuläre Hypertonie aufgrund einer verengten Nierenschlagader (Nierenarterienstenose) – eine Erkrankung, die auch zu einer hypertensiven Retinopathie führen kann.

Dauerhaft zu hoher Blutdruck schädigt die arteriellen Gefäße nachhaltig. Das beschleunigt die Arteriosklerose, die Gefäßverkalkung. Sie kann sich auch an den kleinen Netzhautgefäßen entwickeln. Augenärzte sprechen hier von der Mikroangiopathie der Netzhautarteriolen. Die Unterscheidung, ob Gefäßveränderungen arteriosklerotisch oder durch einen Bluthochdruck bedingt sind, kann jedoch schwierig oder sogar unmöglich sein.

Zudem verändern sich bei Bluthochdruck die Fließeigenschaften des Blutes. Alles in allem werden die betroffenen Organe schlechter durchblutet und im Lauf der Zeit selbst geschädigt. Der Arzt hat vor allem die „Zielorgane der Hypertonie“, die besonders empfindlich auf den erhöhten Blutdruck reagieren, im Blick: Gehirn, Herz, Nieren und die Augen. Die Untersuchung der Netzhaut ist deswegen so bedeutungsvoll, weil die Gefäße hier direkt, sozusagen „live“, beobachtet und untersucht werden können.

An der Netzhaut führen akut auftretende oder über längere Zeit fortschreitende Gefäßschädigungen zu Störungen der Versorgung mit Nährstoffen, zu Blutungen und Ablagerungen. Die Netzhautgefäße verengen sich nicht nur, sondern sie können sich teilweise auch verschliessen. Es kommt zum Untergang von Nervenfasern (sogenannte cotton-wool-Herde). Bei schwerer Hypertonie und ausgeprägter Netzhautschädigung kann zudem der Sehnerv anschwellen (Papillenödem) oder eine Durchblutungsstörung erleiden. Auch Gefäßverschlüsse sind möglich – in der arteriellen (das Gewebe mit Sauerstoff versorgenden) wie venösen (entsorgenden) Strombahn.

Symptome bei akuter Netzhautschädigung: Ein starker Blutdruckanstieg („Blutdruckkrise“) kann die Netzhaut erheblich schädigen und zu Sehstörungen führen. Gefährlich wird es, wenn Funktionsstörungen lebenswichtiger Organe auftreten. Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Ausfallerscheinungen wie Augenflimmern beispielsweise können auf einem Durchblutungsmangel im Gehirn beruhen. Je nach Ursache und Gesundheitszustand sind weitere alarmierende Symptome möglich, etwa Herzbeschwerden (Brustenge, Angina pectoris) oder Atemnot, die auf eine akute Herzschwäche hindeuten kann. Solche Verläufe sind „hypertensive Notfälle“. Zu einer Blutdruckkrise kann es kommen, wenn ein primärer, essenzieller Bluthochdruck entgleist. Es kann sich aber auch eine sekundäre Form des Bluthochdrucks offenbaren, zum Beispiel aufgrund einer Nierenerkrankung, eines Nebennierentumors (vor allem vom Typ des sogenannten Phäochromozytoms, siehe unten) oder einer immunologischen Erkrankung (Autoimmunerkrankung). Die Betroffenen sind überwiegend jung.

In der Schwangerschaft können akute Blutdrucksteigerungen im Rahmen der sogenannten Präeklampsie auftreten. Das Krankheitsbild gehört zu den Gestosen, Erkrankungen, die an eine Schwangerschaft gebunden sind. Es tritt überwiegend in der Spätschwangerschaft auf. Kennzeichnend, aber manchmal auch fehlend, sind erhöhte Blutdruckwerte und Eiweißverluste über die Nieren. Unter Umständen verläuft eine Präeklampsie für Mutter und Kind bedrohlich.

Das gilt insbesondere für schwere Verlaufsformen wie Eklampsie und HELLP-Syndrom.
Die Eklampsie geht mit neurologischen Komplikationen einher. Sie äußern sich in Unruhe, Kopfschmerzen, Übelkeit, Sehstörungen bis hin zu einem vorübergehenden Sehverlust, eventuell Krampfanfällen. Auch akute Netzhautschäden können auftreten, sie beeinträchtigen das Sehen ebenfalls stark. Als weitere Komplikationen sind Nierenversagen, Gefäßverschlüsse (Thrombosen) und Funktionsstörungen der Plazenta möglich. Die bedrohliche Entwicklung betrifft zum Glück nur wenige Schwangerschaften.
Selten kommt es im Rahmen einer Präeklampsie – oder ihr vorausgehend – zu Schädigungen der Leber und des Blutes mit Gelbsucht und Störungen der Blutgerinnung. Dann liegt ein HELLP-Syndrom vor. Die Abkürzung (das Akronym) HELLP bezeichnet die im Blut feststellbaren Veränderungen. Dabei steht der Buchstabe H für „H(a)emolysis“, Zerfall roter Blutkörperchen; EL ist die Abkürzung für „Elevated Liver Enzymes“ (krankhaft veränderte Leberwerte), und LP für „Low Platelet Counts“ (erniedrigte Zahl der Blutplättchen; sie spielen eine wichtige Rolle bei der Blutgerinnung). Das bedrohliche Krankheitsbild kann sich innerhalb von Stunden entwickeln und zu starken Schmerzen im rechten Oberbauch führen. Sie können in den Rücken oder in die rechte Schulter ausstrahlen und werden häufig auch von Übelkeit und Erbrechen begleitet, ähnlich wie beispielsweise bei einer Gallenkolik.

Symptome bei chronischer Netzhautschädigung: Häufig ist noch längere Zeit ein gutes Sehvermögen vorhanden. Dauerhaft unbehandelte, ausgeprägte oder fortschreitende Formen der hypertensiven Retinopathie führen zu Sehstörungen oder zunehmender Sehschwäche. Dank der heutigen Diagnose- und Therapiestandards sind schwerwiegende Entwicklungen, insbesondere Erblindung, selten geworden.

Diagnose: Eine Blutdruckmessung gibt sofort Auskunft über den momentanen Blutdruck. Der Augenarzt erkennt die Netzhauterkrankung bei der Untersuchung des Augenhintergrundes (Funduskopie, Ophthalmoskopie). Dabei schaut er mit einer Lichtquelle und Lupe durch die medikamentös erweiterte Pupille des Patienten.

Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der Diagnose. Maßnahmen, die den Blutdruck senken, bessern auch die Verhältnisse an der Netzhaut. Eine chronische Hypertonie ohne spezielle Grunderkrankung – und das trifft auf die meisten Fälle zu – ist oft durch einen veränderten Lebensstil beeinflussbar. Bei leichtem Bluthochdruck und / oder nur geringfügig ausgeprägter Retinopathie ist dieser Weg eine gute Option. Dabei geht es darum, Übergewicht zu reduzieren, eine gesunde, salz- und fettarme Ernährung einzuhalten, sich regelmäßig zu bewegen, übermäßigen Stress abzubauen und nicht zu rauchen. Letzteres ist neben der Blutdrucksenkung einer der wichtigsten Schritte zur Vorbeugung der Arteriosklerose.

Um die Hypertonie ausreichend zu behandeln, sind häufig blutdrucksenkende Medikamente nötig. Ein gesunder Lebensstil unterstützt die Arzneimitteltherapie und sollte immer angestrebt werden.

Spezielle Grunderkrankungen werden gezielt behandelt. Ein verengtes Nierengefäß kann zum Beispiel durch einen Kathetereingriff mit Einlegen einer Gefäßstütze (Stent) aufgedehnt werden. Auch Medikamente oder operative Eingriffe sind bei sekundären Hochdruckerkrankungen Bestandteil der Therapie, zum Beispiel bei einem Phäochromozytom. Das ist ein Tumor, der in der Mehrzahl der Fälle im Nebennierenmark liegt und kreislaufwirksame Hormone wie Adrenalin oder Noradrenalin bildet. Sie erhöhen den Blutdruck; in unterschiedlichem Maße beschleunigen sie auch den Herzschlag (die Pulsfrequenz). Das Krankheitsbild führt nicht selten zu Blutdruckkrisen oder anhaltend erhöhten Blutdruckwerten, Letzteres besonders bei Kindern.

Eine Blutdruckkrise ist ein Notfall, wenn der Druckanstieg akute Durchblutungs- und Organschädigungen auslöst und Symptome auftreten wie beispielsweise Sehstörungen, starker Schwindel, Übelkeit, Herzbeschwerden oder Atemnot. Dann ist eine Notfalltherapie und eine Weiterbehandlung, eventuell auch intensivmedizinische Versorgung, in der Klinik dringend erforderlich. Die Höhe des Blutdrucks allein ist hier jedoch nicht ausschlaggebend. So lassen sich Blutdruckanstiege ohne damit verbundene Symptome oft ambulant beherrschen, wie auch die chronische Erhöhung des Blutdruckes im Allgemeinen ambulant auf niedrigere Blutdruckwerte eingestellt werden kann.  

Bei der Präeklampsie wird ein deutlich überhöhter Blutdruck behutsam gesenkt. Das muss in der Klinik erfolgen. Dort sind die notwendigen technischen und personellen Überwachungsmöglichkeiten verfügbar. Wichtig ist zudem, dass die Schwangere körperlich und seelisch zur Ruhe kommt. Sind nur leichtere Symptome vorhanden und fühlt sich die betroffene Frau wohl, kann sie bei zuverlässiger ärztlicher Kontrolle auch ambulant betreut werden. Bei ausgeprägter Präeklampsie beziehungsweise Eklampsie oder dem sogenannten HELLP-Syndrom (siehe oben) ist die vorzeitige Entbindung die einzige Möglichkeit, Schaden von Mutter und Kind abzuwenden.

Prognose: Wird die Ursache der Netzhautveränderungen, die Hypertonie, frühzeitig erkannt und erfolgreich behandelt, können sich die Schäden zurückbilden. Ohne Behandlung oder bei Entwicklung chronischer Gefäßschäden sind fortschreitende Veränderungen an der Netzhaut und Sehstörungen möglich.

Außerdem weist eine hypertensive Retinopathie darauf hin, dass der zugrunde liegende Bluthochdruck auch andere, empfindlich reagierende Organe besonders gefährden kann – vor allem das Gehirn, das Herz und die Nieren. Umso wichtiger ist es, ihn fortan konsequent zu senken und gesünder zu leben.

Früherkennung: Menschen mit Bluthochdruck, Nierenerkrankungen oder Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes) sollten regelmäßig den Blutdruck sowie Herz und Nieren kontrollieren lassen. Zusätzlich werden regelmäßige augenärztliche Untersuchungen dringend empfohlen. Das gilt ganz besonders für Menschen mit Diabetes mellitus, erst recht, wenn sie zusätzlich einen Bluthochdruck haben. Bei Diabetes mellitus ist das Sehvermögen durch die dabei möglichen Netzhautschäden (diabetische Retinopathie) gefährdet. Die schädlichen Einflüsse des Bluthochdruckes und des Diabetes mellitus können sich summieren. Werden entsprechende Veränderungen rechtzeitig erkannt und behandelt, kann das Augenlicht länger erhalten bleiben.

Für alle ab 40: Jede/r, auch wer sich gesund und wohl fühlt, sollte regelmäßig (jährlich) eine Untersuchung beim Augenarzt einplanen. Solange keine (Augen-) Erkrankung vorliegt, ist die Kontrolle derzeit leider nur auf eigene Kosten möglich (sogenannte IgeL- oder individuelle Gesundheitsleistung). Schon für 35-Jährige und darüber bezahlen Krankenkassen alle zwei Jahre zumindest aber einen kleinen Herz-Kreislauf-Check. Den Blutdruck kann man zudem in der Apotheke überprüfen lassen oder selbst messen. Frauen, die in der Schwangerschaft (nach der 20. Woche) einen Bluthochdruck beziehungsweise eine Präeklampsie hatten (erst recht bei Vorerkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder Übergewicht, siehe auch oben) und ihr Kind sollten künftig ab dem vierzigsten Lebensjahr regelmäßige Herz-Kreislauf-Kontrollen durchführen lassen. Es ist inzwischen erwiesen, dass die Betroffenen ein entsprechend erhöhtes Risiko für Bluthochdruck und die Folgeerkrankungen haben.